Почему опасен не сам инфаркт миокарда, а месяц жизни после него?

Или краткий ликбез о постинфарктных осложнениях. Нет, я ни в коем случае не отрицаю тот факт, что остро возникший инфаркт миокарда (ИМ) — это экстренное и угрожающее жизни состояние, требующее немедленного врачебного контроля и незамедлительного медицинского вмешательства. Однако почему-то мало кто знает (или догадывается), что ещё больше угроз и опасностей подстерегают несчастного больного именно в первый месяц после ИМ.

Нарушение ритма

Аритмии — самое частое раннее осложнение, отмечающееся у 90% больных после острого инфаркта миокарда. Причём нарушение ритма может появиться как через 3-4 дня (примерно у 50%), так и сразу же в течение пары часов (у подавляющего большинства). Вариантов нарушения ритма и проводимости — масса. Но самые критичные — это мерцание (трепетание) предсердий и желудочков.

Примеры постинфарктных нарушений ритма на ЭКГ по мерцательному типу

Наибольшую опасность представляют собой:

желудочковая тахикардия (это такой вид аритмии, при котором роль вводителя ритма — то есть генерала сократимости всего сердца — берут на себя желудочки)
фибрилляция желудочков (хаотичное и несинхронное сокращение стенок левого и правого желудочков).

Чем опасны аритмии?

Во-первых, нарушение ритма лишает жизненно важные органы нормального, стабильного и регулярного притока крови (кислородное голодание мозга и проблемы с ЖКТ как минимум вам обеспечены). А во-вторых, может привести к недостаточности функции работы сердца в целом. А в частности — к одному из самых печальных вариантов: левожелудочковой недостаточности (не будем забывать также о тромбоэмболиях на фоне нарушения ритма — но об этом чуть позже). Сначала про ЛЖН.

Левожелудочковая недостаточность (ЛЖН)

Почему человек хромает, когда травмировал ногу (или, например, болят суставы)? Неожиданный вопрос, согласен. И тем не менее правильный ответ: потому что щадя больную ногу мы переносим нагрузку на здоровую, стремясь избежать боли в повреждённой конечности. Сердце поступает точно также.

Стремясь как можно меньше беспокоить участок некроза от развившегося инфаркта и испытывать как можно меньше боли (а, на минуточку, болевой синдром при инфаркте снимается только наркотическими анальгетиками) — оно старается делать как можно меньше сокращений. Чтобы мозг от боли не взорвался.

В результате чего формируется брадикардия (сниженный ритм), сердечный выброс уменьшается, а как следствие — кровь полноценно не пробегает по большому и малому кругам кровообращения и формируется застой в сосудистой системе. Такое явление называется острая левожелудочковая (а по сути общая сердечная) недостаточность.

Сопровождается одышкой, ортопноэ (затруднение дыхания в положении лёжа), слабостью, ночным кашлем, уменьшением мочевыделения днём и так далее.

Хорошо если инфаркт мелкоочаговый. А вот если он обширный и очаги некроза значительные — сердце может компенсаторно начать биться настолько редко и осторожно, что разовьётся кардигенный шок.

Кардиогенный шок

О том, что такое шок мы подробно разбирали с вами вот в этой статье . Напомню вкратце, что #шок — это всегда резкое падение давления.

Честно говоря, я уже немного утомился всё время разъяснять, что шок — это не ярко выраженная эмоция недоумения на вашем лице, а резкое падение давления. И вы не можете, будучи «в шоке» одновременно и выражать эмоции, и быть в сознании.

Здесь та же история. Кардиогенным шоком называют значительную гипотонию (снижение уровня систолического артериального давления) менее 90 мм ртутного столба.

Это сопровождается (что логично) снижением мочевыделения, расстройствами психики, похолоданием конечностей, потливостью и очень-очень-очень быстрым развитием застоя в малом кругу кровообращения.

А «стоячая» кровь в свою очередь порождает развитие тромбов. И, соответственно, развитие риска тромбоэмболии.

Тромбоэмболии

Наиболее высокий риск данных осложнений отмечается в первые 10 дней, и при этом сохраняется как минимум в течение первых 3 (!) месяцев. И вот казалось бы. Коли развиваются тромбы и бессовестно шарахаются по крови — чего надо опасаться в первую очередь? Правильно! Тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), тромбов в нижних конечностях с дальнейшим некрозом этих самых конечностей или тромбов в мозг с последующим развитием ишемического инсульта.

Но как бы не так! На самом деле после инфаркта миокарда чаще всего возникает тромбоз полости левого желудочка, а также тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом. А вот системные эмболические осложнения регистрируются приблизительно лишь в 10% случаев.

Кстати

Тромбозы в большей степени характерны для тех, кто изначально страдает варикозной болезнью вен (в т.ч. нижних конечностей), нарушением ритма и проводимости сердца (как осложнение ИМ) и у тех, кто не соблюдают постинфарктный предписанный режим и по большей части лежит в постели. И тромбы — это ещё полбеды. Увы, застой крови порождает не только тромбоз, но и выпоты.

Перикардит

Перикардит — прчти всегда (в той или иной степени) обязательная история при инфаркте миокарда. Сейчас подробно на перикардите мы останавливаться не будем. Потому как детально разберём эту тему в разделе «Синдром Дресслера» ниже.

Скажу лишь пока 2 вещи:

Первая. Перикардит – это воспалительный процесс, развивающийся в наружной оболочке сердца (перикарде). Возникает на 1-3 сутки заболевания и может проявляться болью в области сердца, которая изменяется при смене положения тела и сопровождается повышением температуры тела.
Вторая. Откуда он берётся? Там где есть застой крови (в том числе и в случае с сердечной недостаточностью) — всегда есть выпот жидкости в те полости и ткани, где её в принципе быть не должно. Сначала стерильной жидкости. НО! Там где есть стерильный выпот — всегда есть риск присоединения бактериальной или вирусной инфекции. И превращение серозного перикардита в бактериальный (или вирусный).

Короче, перикардит разберём чуть позже. Поговорим лучше о разрыве сердца. И это не фигура речи. Там реально либо разрыв левой стенки желудочка, либо межпредсердной перегородки

Аневризма левого желудочка

Вы никогда не задумывались, почему в кардиологических отделениях в кабинках туалетов нет шпингалетов изнутри? Всё потому, что часть инфарктников умирает на 3-4 день от разрыва сердца, простите, сидя «на горшке». И вот почему. Примерно у 15-20% больных происходит истончение и выбухание стенки (чаще всего левого желудочка). Такое явление называется аневризмой.

Пусть вас не смущает тот факт, что с точки зрения медицинской науки есть разделение на истинную или ложную аневризму. Уверяю вас, ни то, ни другое вам будет не по нраву.

А в свою очередь разрыв аневризмы (где тонко — там и рвётся) зачастую происходит от какого-то перенапряжения. Каковым вполне себе могут быть попытки тужится, сидя на унитазе. А далее: разрыв аневризмы -> гемоперикард -> тампонада сердца -> смерть. Увы, жестокая правда жизни.

Гораздо реже (и тем не менее) случается разрыв межжелудочковой перегородки сердца — то есть перегородки между правым и левым желудочком. Если такое произошло — к сожалению, это практически гарантированный летальный исход. Просто не успевают довезти до хирурга между этажами в современных российских реалиях. Если я не прав — пусть коллеги в комментариях меня поправят.

Именно поэтому в первые 2-4 дня больному, только что перенесшему острый (особенно обширный) инфаркт миокарда, предписан строжайший индивидуальный режим, несоблюдение которого, как вы понимаете, равно смерти.

Постинфарктная стенокардия

Ещё одна неприятная история — боли по стенокардическому типу (давящие боли за грудиной) после уже перенесённого инфаркта мимо кадра. Да-да. И так до этого было не всё приятно с точки зрения болевого синдрома, а тут тебе ещё и стенокардия подъехала.

Чувак на фото, взятом из открытых источников, кстати, по моему больше показывает, что у него перелом ребра или внезапный пневмоторакс, нежели стенокардия, которая локализуется за грудиной.

И здесь постинфарктная стенокардия бывает двух видов:

Ранняя постинфарктная стенокардия. Приступы возникают или учащаются через 24 часа и могут сохраняться аж до 8 недель после развития острого инфаркта миокарда.
Поздняя постинфарктная стенокардия , которая появляется как правило через 10 дней после манифестации инфарктного состояния (по статистике возникает в диапазоне от 20 до 60% случаев).

Это стерпится (не слюбится точно). Это лечится. И это контролируется. Если, конечно, не приведёт к повторному инфаркту миокарда.

Фух! Ну, две-три недели после инфаркта успешно пережили. Можно вроде и выдохнуть. Больше же сюрпризов не будет? Как бы не так! Синдром Дресслера (или постинфарктный синдром) на 3-4 неделе — получите, распишитесь.

Синдром Дресслера

Финальный «сюрприз», который может преподнести пациенту инфаркт миокарда на 3-4 неделе — это постинфарктный синдром Дресслера. Развивается он потому, что иммунная система находится в возбуждённом состоянии, реагируя на разрушенные белки миокарда.

То есть, когда часть миокарда отмирает (а вместо него сначала возникает некроз, а затем соединительнотканный рубец) — из кардиомиоцитов высвобождаются специфические сердечные белки, от которых наш организм начинает немножко «сходить с ума».

И начинает атаковать органы, с сердцем не очень-то связанные (лёгкие, суставы, почки). То есть по сути — это аутоиммунная постинфарктная реакция.

Классической триадой для этого синдрома является:

перикардит (воспаление перикарда),
плеврит (воспаление плевры) и
пневмонит (воспаление сосудистой стенки альвеол).

И всё это безобразие может запросто сопровождаться лихорадкой и выраженной сердечной недостаточностью.

Иными словами при синдроме Дресслера классической считается перикардиально-плеврально-пневмоническая форма (с возможными вариациями, разумеется: только перикардиально-плевральная, например, или только перикардиально-пневмоническая и т.п.). В любом случае обязательным элементом всегда будет перикардит.

Однако существуют и другие формы проявления этого синдрома:

Атипичная форма , при которой поражаются суставы, почки (острый гломерулонефрит) и кожа (геморрагический васкулит)
Малосимптомная форма с устойчивыми болями в суставах (артралгиями) и длительным повышением температуры тела

В чём коварство синдрома Дресслера?

В целом (хотя он и доставляет массу неудобств больному) проходит он достаточно сохранно и чаще всего разрешается благоприятно. Однако здесь есть два нюанса.

Первый. При синдроме Дресслера всегда есть риск гемоперикарда (истечение крови в перикард) и тампонады (сдавление кровью извне) сердца. Что, соответственно, вынудит сделать перикардиоцентез. Приятного мало.

Второй. По идее все эти воспалительные и аутоиммунные процессы нужно купировать нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и/или гормонами (глюкокортикостероидами). Но вот незадача. Они тормозят заживление миокарда, способствуют развитию аневризм и могут вызвать разрывы сердца. Так что, не сильно то их поиспользуешь.

Вместо послесловия

Что хотелось бы сказать в заключении. Жизнь после инфаркта (даже мелкоочагового и перенесённого, что называется, «на ногах») никогда не будет у человека прежней. А смерть от инфаркта миокарда и его осложнений — вообще-то основная причина смертности в нашей стране. Шутка ли? Ежегодно в РФ от него умирает не менее 1 миллиона человек.

Я не устаю повторять, что любое заболевание легче предупредить, чем лечить. А как по-максимуму уберечься от инфаркта миокарда? Всё как всегда банально просто. Инфаркт — это осложнение ишемической болезни сердца (ИБС). Она в свою очередь — результат атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Что является следствием нашего образа жизни.

Посему список рекомендаций простой:

Ведите здоровый образ жизни: откажитесь от алкоголя и табака, избегайте стрессов, больше двигайтесь, проводите больше времени на свежем воздухе, по возможности занимайтесь щадящим спортом (велосипеды, плавание, спортивная ходьба, бадминтон, волейбол и т.д. — кому что по душе)
Разумно питайтесь. Основная причина формирования атеросклеротических бляшек — холестерин (вернее, липопротеиды низкой и очень низкой плотности). Отнеситесь к тому, что вы едите рационально. Помните древнюю аюрведическую мудрость: «Если вы не будете есть еду как лекарство — станете есть лекарство, как еду».
Не пренебрегайте осмотрами. Регулярно проходите профосмотры, диспансеризацию и посещайте кардиолога с терапевтом. Проходите ЭКГ и ЭхоКГ. И обязательно раз в полгода-год контролируйте свой липидный профиль (о липидограмме мы подробно говорили в этой статье ).